ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ HALLUX VALGUS / APPLICATION OF NEW TECHNOLOGIES IN HALLUX VALGUS TREATMENT

Введение Анализ собственных результатов хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (hallux valgus) и литературных данных позволил нам сделать вывод о том, что для успешного лечения важное значение имеет правильный расчет и коррекция угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости (PASA). Учитывая полученные данные о том, что рентгенологический метод определения PASA является не точным, нами была разработана новая технология диагностики угла ( ). Следующим этапом была предложена новая технология лечения hallux valgus, позволяющая выполнить коррекцию PASA. Исходя из этого нами была поставлена цель: применить новые технологии при лечении hallux valgus и оценить их эффективность. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 73 пациента с hallux valgus, которым было проведено обследование и лечение в клинике Иркутского научного центра хирургии и травматологии (ИНЦХТ). По методу оперативного лечения пациенты распределились на две группы. Первую группу составили 33 пациента с hallux valgus, средний возраст – 56,3 ± 1,98 лет, которым было проведено лечение по известной хирургической методике, включающей выполнение SCARF остеотомии первой плюсневой кости в модификации M. Maestro. Во вторую группу вошли 40 пациентов с hallux valgus, средний возраст 51,5 ± 2,3 лет, при обследовании и лечении которых были использованы новые медицинские технологии. В исследование не вошли пациенты с плосковальгусной стопой, деформацией других (2–5) пальцев, с эластичностью стопы I типа, с деформирующим артрозом I плюсне-фалангового сустава (ПФС) 3 степени. Рентгенологическое исследование стопы выполнялось на аппарате Agfa DX-D 300 в трех проекциях в условиях естественной статической нагрузки. По рентгенограммам, выполненным в натуральную величину, рассчитывали: угол вальгусного отклонения I пальца (М1Р1), угол варусного отклонения I плюсневой кости (М1М2), межплюсневый угол (М1М5), угол наклона суставной поверхности головки I плюсневой кости (PASA), учитывали сопутствующую вальгусную деформацию I пальца стопы (hallux valgus interphalangeus) и длину необходимого укорочения I плюсневой кости. Магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженной стопы выполнялась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Espree (Siemens). Новая технология МРТ диагностики PASA заключалась в следующем. При выполнении МРТ исследования ориентировали направление срезов в коронарной плоскости по оси первой плюсневой кости, затем анализировали полученные томограммы и производили вычисление PASA. Визуализировали первую плюсневую кость и хондральный слой головки первой плюсневой кости. Определяли границу хондрального слоя головки первой плюсневой кости. Отмечали на снимке МРТ латеральную и медиальную крайние точки на суставной поверхности головки первой плюсневой кости, расположенные на границе соединения хряща с костью и проводили первую линию, соединяющую эти точки. Затем проводили вторую линию по продольной оси диафиза первой плюсневой кости до их пересечения друг с другом. Из точки пересечения этих линий строили перпендикуляр к первой линии. Измеряли угол между второй линией, проведенной по продольной оси диафиза, и перпендикуляром, который показывает PASA (Леонова С.Н., Усольцев И.В., Галеев Ю.М., Попов М.В., 2016) (рис. 1).
Рис. 1. Пример расчета PASA по МР-томограмме стопы пациентки Б. (PASA 19°).
Предложенная нами новая технология лечения hallux valgus, включала следующие этапы: разрез по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости; выведение головки первой плюсневой кости в рану с оценкой хрящевого покрова головки первой плюсневой кости; резекция медиального оссификата головки первой плюсневой кости; рассечение плюсне-сесамовидной связки и мобилизация сесамовидного «гамака»; разметка и выполнение остеотомии первой плюсневой кости; выведение подошвенного фрагмента первой плюсневой кости в рану и выполнение дополнительных направленных пропилов: в дистальной части пропилы образуют «ступеньку», в проксимальной части выполняют пропил прямоугольной формы (рис. 2).
Рис. 2 – интраоперационное фото подошвенного фрагмента первой плюсневой кости пациентки К. с разметкой направленных пропилов.
Формирование выемки в костно-мозговом канале тыльного фрагмента первой плюсневой кости; смещение и ротация подошвенного фрагмента с защелкиванием его дополнительных пропилов в тыльном фрагменте плюсневой кости компрессией по оси; фиксация подошвенного и тыльного фрагмента первой плюсневой кости винтом; резекция выступающей части тыльного фрагмента и внедрение в его костно-мозговой канал; релиз латерального отдела I ПФС с рассечением сухожилия m.adductor halluces; корригирующая остеотомия основной фаланги I пальца с фиксацией винтом; экономное иссечение капсулы с наложением гофрирующего шва на капсулу I ПФС; узловые швы на кожу; иммобилизация стопы разгружающим ботинком (Леонова С.Н., Усольцев И.В., 2016). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p<0,05. Результаты исследования Предложенная технология диагностики PASA была использована при обследовании и лечении 40 пациентов с hallux valgus второй группы, у которых перед оперативным лечением проводилось рентгенологическое и магнитно-резонансное исследование стопы. Кроме того, интраоперационно вычислялся истинный показатель PASA. PASA на пораженной стопе, определяемый при рентгенологическом исследовании, в среднем составил 14,33±0,5 градусов. PASA, вычисленный при интраоперационном исследовании (истинный угол), достоверно отличался от рентгенологического и в среднем составил 25±1,2 градусов. Истинный PASA на пораженной стопе превышал рентгенологические показатели в среднем на 10,65± 0,85 градусов. Параметры PASA на пораженной стопе, вычисленные при МРТ исследовании, у всех 40 пациентов соответствовали интраоперационным значениям PASA и в среднем составили 24,83±1,15 градуса. При МРТ исследовании были получены более точные параметры PASA, совпадающие с интраоперационными. Точность метода диагностики PASA была равна 99,32±1,3 %. При выполнении оперативного лечения мы ориентировались на более точные, полученные при МРТ исследовании, значения PASA. Ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 33 пациентов с hallux valgus первой группы позволил выявить недостатки известной хирургической методики лечения, включающей выполнение SCARF остеотомии первой плюсневой кости в модификации M. Maestro. Оценка анатомических результатов проводилась по клинико-рентгенологическим параметрам, так как МРТ исследования в данный период времени не выполнялись. Через год после выполнения известной операции удалось нормализовать угол М1Р1 и полностью устранить вальгусное отклонение первого пальца только у 57,6±8,6 % пациентов. Кроме того, после оперативного лечения по известному методу у 42,4±8,6 % пациентов сохранялась I или II степень hallux valgus. При оценке функциональных результатов по шкале Американской ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) через год после операции было выявлено, что в результате лечения были получены отличные и хорошие результаты в 69,7±8 % случаев. После операции у пациентов отмечалось усиление болевого синдрома, они не могли носить модную и комфортную обувь, нарастала деформация, при этом рецидивы заболевания составили 27,3±7,76 %. Полученные данные показали низкую эффективность известного хирургического метода лечения hallux valgus. Оценка эффективности применения новой медицинской технологии у 40 пациентов с hallux valgus второй группы так же была дана по анатомическим и функциональным результатам. У 100 % прооперированных по новой методике пациентов через год после операции параметры угла М1Р1 соответствовали норме (9,5 ± 0,53 градусов), то есть у всех пациентов было полностью устранено вальгусное отклонение первого пальца стопы. Хирургическое лечение с использованием новой технологии позволило выполнить коррекцию PASA от 25±1,2 до 4,23±0,54 градусов, то есть привести его значения к норме. Также было отмечено, что у 80 % пациентов с hallux valgus дооперационные значения PASA превышали 20 градусов, у 27,5 % пациентов PASA имел параметры более 30 градусов. Данный факт является подтверждением эффективности хирургической технологии при больших значениях PASA, когда другие остеотомии первой плюсневой кости становятся малоэффективными. Оценка функциональных результатов через год после операции показала, что результатом лечения пациентов по новой технологии является получение только отличных в 57,5±7,82 % и хороших в 42,5±7,82 % случаев результатов. После операции пациенты носили модную и комфортную обувь, рецидива hallux valgus ни в одном случае в течение года не возникло. Все пациенты были довольны результатом проведенного лечения.
Клинический пример (лечение пациентки по новой хирургической технологии). Пациентка П., 42 лет, обратилась в клинику ФГБНУ «ИНЦХТ». Диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие III степени слева. Вальгусное отклонение первого пальца левой стопы III степени. Остеоартроз первого плюсне-фалангового сустава II степени. Комбинированная контрактура первого плюсне-фалангового сустава. Болевой синдром. Предъявляла жалобы на боли в области первого плюсне-фалангового сустава, деформацию переднего отдела левой стопы (рис. 3, a). По шкале AOFAS перед операцией среднее значение баллов соответствовало 52. Рис. 3, a – внешний вид стопы пациентки П. до операции с нагрузкой. Выполнено рентгенографическое исследование в натуральную величину, на снимке определили угол вальгусного отклонения первого пальца левой стопы – 44 градуса, угол вальгусной деформации основной фаланги первого пальца стопы 10 градусов, а так же величину необходимого укорочения первой плюсневой кости равную 3 мм, вычисленную следующим образом: проведены два перпендикуляра к линии, проходящей через продольную ось второй плюсневой кости (М2). Проксимальный перпендикуляр проведен через самую проксимальную часть эпифиза основной фаланги первого пальца. Дистальный перпендикуляр проведен через самую дистальную точку дистального эпифиза первой плюсневой кости. Расстояние (В1С1) между двумя перпендикулярами – это величина необходимого укорочения первой плюсневой кости, которая у данной пациентки равна 3 мм (рис. 3, б). Рис. 3, б – рентгенограмма левой стопы пациентки П. до операции с нагрузкой. Так же по рентгенограмме был вычислен PASA, который составил 4 градуса (рис. 3, с). Рис. 3, с – рентгенограмма левой стопы пациентки П. до операции с нагрузкой (PASA 4 °). Кроме того, пациентке перед операцией было выполнено МРТ исследование левой стопы и произведен более точный расчет PASA (рис. 3, д). Рис. 3, д – МР-томограмма переднего отдела стопы пациентки П. до операции (PASA 22 °). На МР-томограмме PASA составлял 22 градуса и значимо отличался от рентгенологического параметра угла (4 градуса). Ориентируясь на то, что МРТ показатель PASA был более 20 градусов, нами была запланирована собственная хирургическая методика лечения пациентки. В асептических условиях, в положении пациентки «лежа на спине», после наложения кровоостанавливающего турникета на нижнюю треть бедра, выполнен прямой проекционный разрез по внутренней поверхности стопы от середины основной фаланги первого пальца до проксимальной трети первой плюсневой кости. Края раны разведены и рассечена капсула первого плюснефалангового сустава. Капсула, в месте ее прикрепления к медиальной поверхности головки первой плюсневой кости отсепарована, внутрисуставные спайки рассечены. Головка первой плюсневой кости выведена в рану (рис. 3, е). Рис. 3, е – интраоперационное фото головки первой плюсневой кости пациентки П. Проведена оценка хрящевого покрова головки первой плюсневой кости, отмечены латеральная и медиальная крайние точки суставного хряща и соединены линией (А1-А2). Затем проведена вторая линия по продольной оси диафиза первой плюсневой кости (М1) до пересечения этих линий друг с другом. Из точки пересечения линий проведен перпендикуляр к первой линии (А1-А2). Измерен угол между М1 и перпендикуляром, который показывает истинный угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости, равный 22 градусам (рис. 3, е). После этого, при помощи осциллирующей пилы резецирован медиальный оссификат головки первой плюсневой кости. Затем, осуществлена ревизия плюсне-сесамовидного сустава с рассечением плюсне-сесамовидной связки и мобилизацией сесамовидного «гамака». Произведена разметка будущей остеотомии. Затем, при помощи осциллирующей пилы выполнена продольная остеотомия первой плюсневой кости, а также поперечный дистальный и проксимальный распилы с формированием подошвенного и тыльного фрагментов. При помощи распатора фрагменты первой плюсневой кости разведены и подошвенный фрагмент выведен в рану. В дистальной и проксимальной частях подошвенного фрагмента первой плюсневой кости выполнены дополнительные пропилы. В дистальной части пропилы образуют «ступеньку», в проксимальной части выполнен пропил прямоугольной формы (рис. 3, ж). Рис. 3, ж – интраоперационное фото подошвенного фрагмента первой плюсневой кости пациентки П. После формирования выемки в костно-мозговом канале тыльного фрагмента первой плюсневой кости, смещения и ротации подошвенного фрагмента его дополнительные пропилы защелкивают в тыльном фрагменте плюсневой кости компрессией по оси до полного контакта. Фиксируют подошвенный и тыльный фрагменты первой плюсневой кости биодеградируемым винтом в дистальной части первой плюсневой кости (рис. 3, з). Рис. 3, з – интраоперационное фото первой плюсневой кости пациентки П. после репозиции и остеосинтеза биодеградируемым винтом. Выступающая часть тыльного фрагмента резецирована по медиальному краю подошвенного фрагмента и внедрена в костно-мозговой канал тыльного фрагмента при помощи импактора. Произведен релиз латерального отдела первого плюснефалангового сустава с рассечением сухожилия m.adductor hallucis. Дополнительно выполнена корригирующая остеотомия основной фаланги первого пальца с фиксацией биодеградируемым винтом (рис. 3, и). Рис. 3, и – рентгенограмма переднего отдела стопы пациентки П. после операции. Затем, рана обильно промыта растворами антисептиков. Избыток капсулы с подошвенной стороны экономно иссечен. Гофрирующий шов на капсулу первого плюснефалангового сустава. Узловые швы на кожу (рис. 3, к). Асептическая повязка. Иммобилизация левой стопы разгружающим ботинком. Рис. 3, к – окончательный внешний вид стопы пациентки П. после операции. После операции дополнительно выполнено МРТ исследование стопы с целью контроля коррекции PASA (рис. 3, л). Рис. 3, л – МР-томограмма переднего отдела стопы пациентки П. после операции (PASA 5 °). В результате хирургического лечения была достигнута нормализация показателя PASA с 22 градусов до 5 градусов и коррекция вальгусного отклонения первого пальца правой стопы с 44 до 4 градусов, а так же устранен подвывих сесамовидных костей. Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями использования разгружающего ботинка в течение 4-х недель. На контрольном осмотре через 1 месяц на рентгенограмме правой стопы отмечено отсутствие рецидива вальгусного отклонения первого пальца (рис. 3, м). Рис. 3, м – рентгенограмма переднего отдела стопы пациентки П. через 1 месяц после операции. Консолидация костных фрагментов первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца правой стопы удовлетворительная. Пациентка приступила к полноценной нагрузке на левую нижнюю конечность без дополнительной фиксации. Болевой синдром отсутствует. При осмотре через 6 месяцев пациентка жалоб не предъявляла. Клинико-рентгенологические признаки рецидива вальгусного отклонения первого пальца стопы отсутствовали (рис. 3, н. и рис. 3, о). Рис. 3, н – внешний вид стопы пациентки П. через 6 месяцев после операции. Рентгенограмма левой стопы была выполнена по месту жительства без нагрузки, при этом угол вальгусного отклонения первого пальца (М1Р1) составил 7 градусов (рис. 3, о) Рис. 3, о – рентгенограмма переднего отдела стопы пациентки П. через 6 месяцев после операции. Через 1 год после оперативного лечения пациентка жалоб не предъявляла. Функциональный результат по шкале AOFAS был оценен в 96 баллов. На контрольной рентгенограмме угол М1Р1 составлял 3 градуса, М1М2 4 градуса. Вальгусное отклонение первого пальца стопы полностью устранено, рецидива hallux valgus нет (рис. 3, п. и рис. 3, р). Рис. 3, п – внешний вид стопы пациентки П. через 12 месяцев после операции. Рис. 3, р – рентгенограмма переднего отдела стопы пациентки П. через 12 месяцев после операции. Для контроля коррекции PASA было выполнено МРТ исследование. Значение PASA составило 5 градусов, что соответствовало МРТ параметрам угла в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 3, т). Рис. 3, т – МР-томограмма переднего отдела стопы пациентки П. через 12 месяцев после операции (PASA 5 °). Пациентка довольна результатом проведенного лечения.
Обсуждение результатов Известно, что магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать мягкотканные структуры, суставные поверхности, хондральный слой кости. Выполнение МРТ переднего отдела стопы с визуализацией хондрального слоя головки первой плюсневой кости, или ее эффективной суставной поверхности, позволяет объективно и более точно провести измерение PASA. Новая технология диагностики PASA может быть использована в дооперационном периоде для правильного выбора хирургической методики и определения проксимального уровня остеотомии первой плюсневой кости. МРТ диагностика PASA в послеоперационном периоде позволит оценить эффективность хирургического лечения hallux valgus. В новой технологии лечения hallux valgus устранение деформаций и выполнение коррекции PASA стало возможным благодаря направленным пропилам на подошвенном фрагменте первой плюсневой кости. Выпиливание «ступеньки» в дистальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости необходимо для нормализации угла между первой и второй плюсневой костью, выполнения необходимого укорочения первой плюсневой кости и стабилизации подошвенного и тыльного фрагментов. Выполнение прямоугольного пропила в проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости является необходимым, так как позволяет осуществить коррекцию PASA за счет ротации подошвенного фрагмента первой плюсневой кости на нужную величину, выполнить необходимое укорочение первой плюсневой кости и жестко застабилизировать подошвенный и тыльный фрагменты первой плюсневой кости между собой без использования дополнительной фиксации, например винтом, в проксимальной части кости. Правильное определение и достаточная коррекция PASA позволяют получить хорошие и долгосрочные результаты оперативного лечения и избежать рецидива hallux valgus. Малая эффективность известного метода и развитие рецидивов при использовании SCARF остеотомии в модификации M. Maestro, на наш взгляд, были обусловлены параметрами PASA, достигающими более 20 градусов (Besse J.-L., Maestro M., 2007). При использовании методики M. Maestro V-образная форма остеотомии проксимальной части подошвенного фрагмента первой плюсневой кости ограничивает ротацию головки плюсневой кости во фронтальной плоскости, следовательно, не позволяет выполнить коррекцию PASA при больших значениях угла. Параметры PASA могут лимитировать использование той или иной методики хирургического лечения hallux valgus.
Таким образом, применение новых технологий в хирургическом лечении hallux valgus позволяет полностью устранить вальгусное отклонение первого пальца стопы, предупредить рецидивы заболевания в послеоперационном периоде, улучшить анатомические и функциональные результаты за счет более точной диагностики и коррекции PASA, достигающего 30 и более градусов, что говорит о их высокой клинической эффективности.
. ВЫВОДЫ
1. Параметры PASА, полученные при использовании рентгенологического метода, в среднем на 10,65± 0,85 градусов меньше его истинных значений. 2. МРТ диагностика PASА при hallux valgus позволяет с точностью в 99,32± 1,3 % получить истинные значения угла за счет визуализации хондрального слоя головки плюсневой кости. 3. Применение новой технологии лечения hallux valgus, включающей остеотомию первой плюсневой кости с выполнением направленных пропилов, позволяет получить отличные результаты в 57,5±7,82 % и хорошие – в 42,5±7,82 % случаев.

Список литературы
1. Леонова С.Н., Усольцев И.В., Галеев Ю.М., Попов М.В. Способ определения угла наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости стопы: медицинская технология. – Иркутск: ИНЦХТ, 2016. – 12 с. ISBN 978-5-98277-197-1 2. Леонова С.Н., Усольцев И.В. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: медицинская технология. – Иркутск: ИНЦХТ, 2016. – 20 с. ISBN 978-5-98277-205-3 3. Besse J.-L., Maestro M. Osteotomies SCARF du 1er metatarsien (First metatarsal SCARF osteotomies) / J.-L. Besse., M Maestro // Revue de chirurgie orthopedigue. – 2007. – № 93. – С. 515 – 523.