Готовый перевод Steve Jones THE LANGUAGE OF THE GENES / Стив Джонс ЯЗЫК ГЕНОВ: Chapter Six BEHIND THE SCREEN

Глава шестая. ОБРАТНАЯ СТОРОНА СКРИНИНГА.

Если, случайно, вы читаете эту книгу в поезде, или в библиотеке, или в любом другом месте, где есть люди, взгляните украдкой на человека слева и справа от вас.

А потом утешьтесь знанием, что двое из вас троих умрут в результате ошибки (или побочных результатов действия) генов, которые вы носите.

Если эта идея будет неприятной, не стоит забывать, что сто лет назад в этом поезде или библиотеке (и в зависимости от возраста ваших компаньонов) двое из вас троих были бы уже мертвы.

Жизнь в конце второго тысячелетия претерпела большие изменения.

Рожденный сегодня британский ребенок, живущий свои трудные первые шесть месяцев, имеет примерно лишь один шанс из ста не дожить до зрелого возраста.

В викторианскую эпоху - и задолго до нее - этот показатель составлял для большинства новорожденных примерно один из двух.

В те времена смерть приходила извне: от голода, инфекции, или холода.

Евгеники были обеспокоены врожденной слабостью будущих поколений, но фактически большинство их сограждан умерли по причинам, непосредственно не связанным с их генами.

Теперь все по-другому: мы выиграли битву против внешнего мира и столкнулись с врагом внутри, нашими врожденными недостатками, такими как болезни сердца, диабет или рак.

В результате большинство из нас в настоящее время умирают от генетических заболеваний (хотя не многие это замечают).

Гены посягают на нас больше, чем они это делали в времена Гальтона, и наша новая способность читать их сообщения может менять жизни и смерти самым неожиданным образом.

И Национальная евгеническая лаборатория Гальтона, и Бюро сбора данных по евгенике Давенпорта (изменившее свое название в связи со слиянием с Лабораторий в Колд-Спринг-Харбор) в настоящее время являются мировыми центрами генетики человека.

Они, и произошедшие от них сотни исследовательских групп, придумали технологию для поиска генетических дефектов, которой не было у Гальтона и Давенпорта.

Многие вопросы, которыми были одержимы биологи столетие назад, получили ответы.

Какова взаимосвязь между людьми и генами сейчас, когда мы вскоре можем получить инструментарий для выявления этих нарушений и реализовывать некоторые евгенические программы, если они потребуются?

Будем ли мы проверять всех младенцев при рождении, или так мы зайдем слишком далеко?

Ни один серьезный ученый не интересуется генетически спланированным обществом.

Но бурное развитие генетики означает, что, нравится нам это или нет, мы должны решать этические проблемы подобного рода, которые столь всесторонне игнорировали ее основатели.

Могут ли, и должны ли, приниматься решения на основании ДНК?

Где баланс между правами личности и общества в свете новой биологии, и есть ли необходимость беспокоиться - как думали евгеники - о правах нерожденных поколений?

Один герой-интеллектуал, Сэм Голдвин, снял эту проблему, спросив, "а что последующие поколения когда-нибудь сделают для меня?", но его предшественника, Платона, заботил моральный долг перед будущим, поскольку "человечество получает надежду на бессмертие, рождая детей".

Вмешательство в гены в настоящем влияет на будущее, ошибка, диагностированная у одного человека, сразу отражается на членах его семьи, нынешних и будущих.

Где должна заканчиваться сфера науки?

Генетика претерпела значительный сдвиг во взглядах.

Большинство генетиков не заботит качество далекого будущего.

Они чувствуют ответственность за людей, а не за население, за сегодняшний день, а не за завтрашний.

Биологи же более осторожно относятся к своей работе, чем другие.

По результатам одного опроса, трое из четырех американцев считают идею вставки генов в человеческие сперматозоиды или яйцеклетки вполне приемлемой, но почти никто из ученых не рассматривал бы эту идею.

В девятнадцатом веке бактериальная теория произвела революцию в медицине.

Некоторые надеются, что ДНК сделает то же самое в двадцать первом.

Генетика может помогать предсказывать болезни до появления симптомов, предотвращать их до нанесения вреда или даже лечить с помощью молекулярной микрохирургии.

Удастся это или нет, она раскроет множество тайн.

ДНК может полностью разрушить платоновскую идею совершенного человека, но напоминает нам о его мнении, что людей можно классифицировать по самой их природе - не просто на сделанных из золота, серебра, железа и меди, а на тысячи классов, каждый из которых подвержен риску определенных заболеваний, определенных условий, и каждый, возможно, наделен некоторыми уникальными и врожденными талантами.

Готовы ли мы вытащить скелеты, спрятанные в каждом генетическом шкафу?

Идея скрининга для выявления генетических дефектов витает в воздухе (и британское правительство одно из первых предложило своему населению это сделать).

Евгеники были бы рады этой идее, а сторонники свободы встревожены, но теперь кажется, что работа может быть более сложной, чем можно было бы надеяться - или опасаться.

Большую часть времени генетика имела дело со здоровыми людьми, либо с носителями одной копии рецессивных генов, либо с людьми с поврежденной ДНК, которая может повлиять на их здоровье в будущем.

Поступая таким образом, она привлекает все больше людей под знамена медицины.

Генетика была когда-то наукой об отклонениях.

Страшная, каким может быть для семьи наследственное заболевание, она не импонировала большинству людей.

Гены ответственны за тяжелые врожденные дефекты, но большинство из них не поддается лечению (поэтому больные умирают молодыми), и все они редки.

При общем числе один или два на сто рождений живых детей, генетические проблемы кажутся малой частью истории смерти, крайне важные для некоторых, но несущественные для большинства.

За редкость таких заболеваний платят (если использовать этот термин в его грубом смысле) остальные, благодаря эффективности дородовой диагностики и прерывания беременности.

В Голландии национальные консультационные службы обходятся около тридцати миллионов фунтов в год.

Это предотвращает от восьмисот до вдвое большего количества рождений детей с серьезной инвалидностью.

Даже при такой небольшой и эффективной системе здравоохранения расходы на оказание медицинской помощи при их жизни будут составлять примерно от четверти до трех четвертей миллиарда фунтов.

Для Британии, с вчетверо большим населением, эти цифры надо умножить пропорционально.

В Соединенных Штатах, для синдрома ломкой Х-хромосомы (частой причины врожденных психических нарушений), затраты на предотвращение одного рождения составляют $ 12 000, по сравнению с миллионом долларов стоимости содержания.

Такие расчеты звучат преступно, или даже бесчеловечно, но, подобные уравнения - обычное явление в медицине.

Подведение баланса денежных средств по отношению к качеству и продолжительности жизни неизбежно, и эта арифметика может быть суровой.

Тем не менее, учитывая, что очень многие заболевания, обусловленные единственным геном, нельзя вылечить, и что многие другие требуют постоянного ухода, определить их стоимость довольно просто.

На первый взгляд, если отбросить различные моральные аспекты, эти уравнения кажутся ясными, как для дородовой диагностики, так и для ухода за теми, кто родился с наследственной болезнью.

Однако для генетики затраты и выгоды неоднозначны.

Теперь, когда ДНК стала прерогативой общих заболеваний, это позволит рано диагностировать болезни, поддающиеся и не поддающиеся лечению, которые появляются в старшем возрасте.

Фактически это может создать совершенно новый социальный класс, здоровых больных, которые - будучи крепкими и бодрыми, пока судьба, закодированная в их генах, себя не проявит - обращаются к врачам за помощью, которую те не могут им дать.

Самой большой трудностью может оказаться диагноз через третье лицо, случайное открытие, что третья сторона, родственник, находится в группе риска.

Должны ли врачи информировать членов семьи, даже тех, которые не находятся на их попечении, о их состоянии?

Врачам уже предъявили иск, что те не сказали родственникам о смерти от наследственного рака толстой кишки, поскольку информация могла бы позволить им уберечься.

В некоторых штатах США считается, что врачи отвечают за информирование жены психопата о том, что она рискует, и от них требуют сообщать остальным членам семьи о наследственных заболеваниях.

В других считают, что достаточно информировать пациента и позволить ему делать то, что он хочет (практика, рекомендованная Британским парламентским комитетом).

Большинство людей, согласно опросу, согласны с тем, что родственникам нужно рассказывать о врожденных болезнях, и это может стать обычной практикой - которая изменит нормальные законы соблюдения врачебной тайны.

И как долго больницы должны поддерживать контакт с пациентом?

Когда появляются более точные тесты, те, кто когда-то показал отрицательный результат на ДНК-обследовании, могут его не показать.

Следовательно, генетика требует решения, какая информация должна быть собрана, кем собрана и кому она должна быть доступна.

Это меняет границы между личной и общественной ответственностью.

До какой степени расширяются моральные обязательства в семье?

Где кончаются медицинские заключения и начинаются ценности общества?

К счастью, возможно, чем больше мы узнаем, тем более непривлекательной представляется идея скрининга.

Несомненно, генетические тесты могут быть полезны.

Прервать беременность может быть большим облегчением для женщины, чем обнаружить, что она носит дефектный плод.

На более позитивной ноте, любой родитель, имеющий ребенка с фенилкетонурией или унаследованным раком толстой кишки (которые можно лечить) знает, насколько важными могут быть генетические проверки.

Возможно, скрининг целых народов обнаружит многих завтрашних больных.

Он может выявить тех, кто подвергается особому риску, будь то от курения, стресса, химикатов или определенных продуктов.

Новое понимание того, как ДНК взаимодействует с внешним миром, по крайней мере может изменить отношение к риску.

Большинство людей знают, что курение вызывает рак и что жирная пища может привести к заболеваниям сердца.

Некоторые гены предрасполагают своих носителей к вредному воздействию табака или жира, а некоторые люди могут безнаказанно пить, курить и есть сало.

Пропаганда о курении и раке легких была не очень эффективной.

У тех, кто ей подвергается, есть поразительная способность предполагать, что если один из десяти курильщиков приобретает это заболевание, то это будет кто-то другой.

Если есть возможность определить, кто именно заболеет раком, если будет курить, то личный страх может оказаться лучшим сдерживающим фактором, чем коллективный риск.

Одна из форм гена белка, называемого альфа-1 антрипсин, значительно увеличивает риск эмфиземы среди курильщиков.

Частота встречаемости людей с двумя копиями составляет примерно один на пять тысяч, и половина всех курильщиков, которым не повезло попасть в эту группу, умирают моложе сорока лет, в то время как продолжительность жизни для носителей гена, которые не курят, продлевается на двадцать лет.

Знание своего ​​индивидуального риска позволяет сконцентрировать на нем внимание: в Швеции из десяти подростков с чрезвычайно рискованным генотипом курит один, по сравнению с пятью в других странах.

Оценка будущего здоровья не является чем-то новым.

Все врачи проверяют своих пациентов на высокое кровяное давление, а здоровых женщин проверяют на признаки рака молочной железы.

По мере развития технологий, признаки других видов рака (например, рака предстательной железы, который создает антигены в моче) можно выявить задолго до появления симптомов.

ДНК сделает диагностику легче, с тестами для широкого спектра заболеваний, будь то унаследованных или ставших результатом мутации в клетках собственного тела.

Как только появляется пациент или кто-то, беспокоящийся о семейных проблемах, ДНК является еще одним оружием в арсенале врача.

Медицина уже сделалась доступнее благодаря домашним аппаратам измерения кровяного давления и холестерина.

Тесты на беременность уже представляют собой в некотором смысле генетический скрининг, для многих положительный результат заканчивается прерыванием беременности, независимо от генов плода.

В Соединенных Штатах доступны безрецептурные тесты на носительство кистозного фиброза и на гены, предрасполагающие к раку молочной железы.

Возникли технологии, позволяющие еще много чего продать.

Генные чипы, как их называют, предусматривают ряд проб для тысяч различных генов одновременно.

Эта идея возникла в 1970-х годах.

Определенная последовательность ДНК удерживается в стабильном матриксе, а возможные совпадения, каждое из которых помечено радиоактивным зондом или флуоресцентным красителем, проплывают, пока не свяжутся с ней в своего рода фишинге генов.

Теперь десять тысяч последовательностей-приманок можно положить на одно предметное стекло, используя методы, разработанные компьютерной индустрией.

В принципе, один чип мог бы проверить все основные заболевания сразу, и хотя такие устройства, несомненно, будут дорогими, они могут вскоре появиться на рынке.

Заинтересованные компании, говорят некоторые, преувеличивают риски и играют на страхах, чтобы увеличить продажи.

Тест на ген наследственного рака молочной железы стоит $ 2500, намного больше, чем его себестоимость.

Тем не менее, их использование будет трудно контролировать, и, судя по опросам, большинство людей считают, что они должны быть доступны.

Промежуток времени между открытием гена и продажей теста короткий, и врачам придется все больше и больше иметь дело с теми, кто, правильно или нет, диагностировал себя или своих детей как состоящих в группе риска.

Медицина может выиграть от такой информации, так как это предусматривает лечение, нацеленное более точно.

Таблетки, адаптированные для пациента, могут стать обычным явлением.

Способность справляться с противораковыми препаратами варьируется в пятьдесят раз, и доза, полезная одному человеку, может быть смертельной для другого.

В случае одного из препаратов, используемых против лейкемии, каждый десятый ребенок имеет низкую переносимость, поэтому скрининг имеет важное значение.

С другой стороны, лекарства, сейчас почти не используемые из-за их токсичности, для некоторых могут оказаться безопасными.

Этот новый подход также может изменить профессии людей.

Никто не хочет быть пассажиром в самолете с дальтоником-пилотом, и обладатели гена дальтонизма не получают эту работу ради их собственной безопасности и безопасности других людей.

Эту логику можно значительно расширить.

Людям, которые наследуют определенные формы фермента альфа-1 антитрипсина, трудно иметь дело с пылью или грязью.

Точно так же, некоторые люди с определенными формами белков, обычно делающих яды безопасными, более восприимчивы к промышленным канцерогенам.

Генетический скрининг может стать частью приема на работу, и проводить тесты становится обязанностью компании.

Однако гены могут также использоваться в качестве оправдания, чтобы не улучшать окружающую среду.

Журнал "Chemical Week" однажды написал, что "... нет никакого экономического смысла тратить миллионы долларов, чтобы ужесточать процесс, который опасен только для крошечной доли сотрудников ... если восприимчивых людей можно выявить и изолировать от него".

В Соединенных Штатах и в других странах работодатели оплачивают медицинское страхование своих работников.

Страхование, в любой форме, представляет собой механизм рассеивания риска.

Ущерб от несчастного случая рассредотачивают, разделяя его с теми, кто никогда не заявит претензий.

Те, кто любит вождение в нетрезвом виде или хранение золотых слитков под кроватью, платят больше и не жалуются (сильно), что их образ жизни заставляет их это делать.

Но как насчет медицинского страхования?

В США (и все больше и больше в Великобритании) доступ к медицинской помощи ограничен платежеспособностью.

Двадцати миллионам американцев приходится покупать собственное страховое покрытие, и десятки миллионов не имеют медицинской страховки.

При любой покупке полиса их просят раскрывать все медицинские проблемы, о которых им известно.

Многим, кто обращается, отказывают, а для всех остальных "хронические заболевания" - сообщенные или нет - из страховки исключаются.

Генетика поднимает интересные вопросы.

Имеет ли страховщик право требовать результаты тестов, помогающих определить, какой должна быть плата и предлагать ли страховое покрытие вообще?

Является ли поврежденный ген "хроническим заболеванием"?

В конце концов, смерть настигнет каждого, и ДНК всего лишь говорит некоторым (и в ближайшие годы, возможно, большинству) людей, когда это может произойти.

Но, поскольку страхование зависит от распределения рисков, генетика может быстро разрастись.

Это ослабляет наше незнание будущего.

Никто не будет играть с игроком, который знает карты соперника, и никто не будет вносить страховые взносы, если будет уверен, что будет жить до глубокой старости (и что страховка ему не нужна).

То же самое может быть, когда страховщики знают, что в чьих-то генах запрограммирована дорогостоящая болезнь.

Страхование уже страдает, потому что люди, подверженные высокому риску, с большей вероятностью покупают полис.

Генетика может разжечь войну роста отчислений, которая завершится тем, что за медицинское страхование будут платить только те, кто подвержен риску.

Уже сейчас компании отказываются покрывать страховки тех, кто обречен на болезнь Хантингтона и другие недуги.

Отказ в страховке - не пустая угроза.

Женщине, отвечающей за программу скрининга хрупкой X-хромосомы в США, было отказано в страховании, потому что ее дети имели симптомы, хотя у нее не было ни одного.

В другом случае страховщик согласился застраховать плод, который должен был пройти тест на муковисцидоз - но только если родители согласятся сделать аборт, если тест будет положительным.

Коммерческий рынок здравоохранения хорошо видит и плохо покупает, и работодатель, который оплачивает счета, вынужден не нанимать того, кто может быть подвержен опасности.

Все это служит аргументом в пользу национальной службы, распределяющей риски среди всего населения.

Тогда здравоохранение вернется к роли полицейского, а не охранника, приняв точку зрения, что платить должны все, даже если некоторые подвержены большей опасности, чем другие.

Общественное здравоохранение, как и страхование, также подразумевает баланс между правами личности и социальными обязательствами.

Почему, в конце концов, недопустимо плевать на улице, и почему курильщики считают себя преследуемым меньшинством?

Возможно, скрининг новорожденных, или взрослых, с их врожденными недостатками, будет теперь рассматриваться как обязанность и заинтересованных лиц, и общества, а не просто как коммерческая сделка.

Уже сейчас каждый младенец, с ведома или без ведома своих родителей, проверяется на ряд генетических заболеваний, фенилкетонурия только одно из них.

Есть много случаев, когда это может быть полезно.

Гемохроматоз является рецессивным заболеванием, которое приводит к неспособности справляться с железом в пище.

Если его не лечить, оно может привести к смерти из-за повреждений сердца и печени.

Примерно один европеец из четырехсот рождается с этой болезнью, и она еще более распространена среди африканцев.

Сотни тысяч британцев находятся в группе риска (для мужчин риск в пять раз выше, чем для женщин).

Ген был обнаружен, и большинство пациентов несут одну из двух мутаций.

Лечение дешевое и простое.

Вскрывают сосуды, чтобы пустить кровь и предотвратить накопление железа; медицинские умы додумались, что пациенты должны выращивать розы, поскольку кровь является столь хорошим удобрением.

Простое сканирование в раннем возрасте может спасти много жизней и сэкономить на многих расходах, связанных с лечением тех, кому ущерб уже был нанесен.

Медицина также преуспела в лечении генетических заболеваний, которые когда-то убивали молодежь.

Главной заботой евгеники было биологическое будущее.

Стерилизация была легким способом обратить вспять то, что они считали нежелательными тенденциями.

Новая биология надеется стать позитивной силой, а не просто фильтровать дефекты.

Муковисцидоз летален, потому что легкие наполняются слизью, и потому что не вырабатываются некоторые пищеварительные ферменты.

Традиционная медицина - внимательное отношение к легочным проблемам, а также использование фермента, помогающего разрушить слизь - увеличивает как качество, так и продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием.

Некоторым пациентам может помочь сердечно-легочная трансплантация.

Такие успехи означают, что медицина за прошедшие годы уже изменила гены, и многие из тех, кто когда-то умер бы от кистозного фиброза и других заболеваний, теперь могут быть спасены, чтобы передать свою поврежденную ДНК.

Оптика тоже сыграла свою роль.

Близорукие охотники-собиратели, возможно, голодали, но изобретение очков устранило штрафы, связанные с какими-либо генами, имеющими отношение к близорукости, и в результате они выиграли.

Только если бы очки были запрещены, это вызывало бы проблемы.

Любой успех в лечении врожденных заболеваний приводит к тому, что ген становится более распространенным в последующих поколениях, но до тех пор, пока медицинское лечение остается доступным, это не будет иметь большого практического значения.

Какими бы ни были эти локальные победы, самой большой проблемой современной генетики остается та, которую общественность вряд ли осознает; вездесущность врожденных заболеваний.

В Великобритании примерно один ребенок из тридцати рождается с какой-то явной генетической проблемой, и врожденные болезни становятся причиной примерно пятой части младенческих смертей.

Более трети слепых людей сталкиваются со своим бедственным положением по генетическим причинам, и выявляется все больше и больше болезней, имеющих наследственную составляющую.

В некоторых местах эта проблема стоит еще острее.

В Средиземноморье и в Африке ошибки в эритроцитах, эволюционировавшие как защита от малярии, поражают миллионы людей.

На Кипре есть множество генов различных форм талассемии, потери сегмента молекулы гемоглобина.

Любой ребенок, родившийся с двумя копиями, страдает от тяжелой анемии.

Лечением служит переливание крови, которое работает, но стоит так дорого, что лечение всех пострадавших детей в скором времени может поглотить половину бюджета здравоохранения.

Один человек из пятнадцати по всему миру является носителем одного из генов резистентности к малярии.

Без прорыва в медицине ни одно общество не сможет лечить миллионы детей с анемией, которые будут рождаться, если ничего не будет сделано для уменьшения их числа.

Высокая стоимость будет означать трудный выбор.

Большинство генетических технологий просты: выявить поврежденный ген и предложить аборт по медицинским показаниям.

Все основные дефекты можно обнаружить таким образом, и в перспективе многие другие могут быть выявлены тестами.

Но, если скрининг становится все более изощренным, где должна быть подведена черта?

В России беременности прерывались, если считали, что плод несет гены, располагающие к диабету.

Но диабет - заболевание, которое можно иногда лечить инсулином.

А как насчет болезней, для которых лечения нет, но которые могут быть излечимыми к тому времени, когда ребенок будет находиться в смертельной опасности?

При мышечной дистрофии, например, мы теперь знаем, какой белок создается неправильно, и что нормальная его версия может помочь мышам с геном подобной болезни.

Не исключено, что какое-то лечение может стать доступным в течение ближайших двух десятилетий.

Поскольку многие мальчики, родившиеся в настоящее время с этой болезнью, скорее всего доживут до того времени, это создает собственную моральную дилемму.

Для дородовой диагностики это уравнение зависит от возраста родителей (и, следовательно, от частоты мутаций), их родства, любой семейной истории наследственных заболеваний, тяжести симптомов, возможности лечения и отношения к абортам.

Все это делает процесс более неоднозначным.

Решения, основанные на оценках врожденных качеств, выносились и ранее, но сейчас, впервые, они могут быть точными.

Позволять ли поврежденным генам перейти в следующее поколение, или человеческий род должен пытаться каким-то образом повысить свое качество?

Ежегодно по всему миру происходит около девяноста миллионов рождений и шестьдесят миллионов абортов.

В одной только Великобритании в 1998 году было проведено сто восемьдесят тысяч абортов, лишь две тысячи из которых были сделаны в связи с аномалиями.

Гораздо больше беременностей заканчиваются, когда женщина не знает о своем положении, часто потому, что плод имеет серьезный генетический дефект.

Еще больше теряется яйцеклеток.

У девочки в яичниках их около миллиона.

Три четверти исчезают до наступления половой зрелости, и в возрасте двадцати пяти лет она теряет их, в среднем, около сорока в день, тогда как производит только одну в месяц.

Расход сперматозоидов еще более огромен, и у любого пола многие из половых клеток обречены из-за своих биологических недостатков.

Генетическая селекция является естественной частью воспроизводства.

Тем не менее, попытки выбирать сперматозоиды или яйцеклетки, или изменять баланс между незавершенными и завершенными беременностями приводят к ожесточенной полемике.

Некоторые требуют, чтобы государство контролировало репродуктивный выбор, но другие считают, что такие решения должны приниматься одними родителями.

Гальтон, без сомнения, одобрил бы многие концепции, которые были изжиты по генетическим причинам.

В конце концов, то, чего добьется генетический скрининг, будет ограничиваться больше отношением к нему, чем технологиями.

Отношение может быть трудно предсказать.

В старые недобрые времена Германия наделала много ошибок, но либеральная Швеция стерилизовала шестьдесят тысяч людей в рамках программы, которая продолжалась долгое время после окончания войны.

Еще в 1995 году в Южной Австралии Закон о репродуктивных технологиях запрещал лечение бесплодия для тех, кто столкнулся с уголовным обвинениями.

Напротив, в Великобритании, родине всей этой идеи, евгеника никогда не реализовывалась на практике.

Девяносто пять процентов детей в двадцать первом веке родятся в странах третьего мира.

Хотя в большинстве мест генетика только еще появляется, в Китае ее услуги уже наработаны.

В 1993 году страна приняла закон, который был разработан, чтобы "положить конец распространенности аномальных рождений и повысить стандарты всего населения".

Большинство генетиков этой страны выступают за обязательные тесты до вступления в брак, а также за дородовую диагностику тяжелых генетических заболеваний (подразумевая, что может потребоваться прерывание беременности).

В других местах, тем не менее, отношение может быть неожиданным.

Сардиния является довольно традиционным католическим обществом, в котором для многих браков есть риск рождения ребенка с талассемией.

Девять из десяти пар, которые сталкиваются с этой неприятной ситуацией, теперь знают об этом; и когда у женщины оказывается пораженный болезнью плод, 9 из 10 выбирают прерывание беременности.

Тесты, предлагаемые возрастным матерям в Дании, привели к пятикратному снижению числа детей с синдромом Дауна.

Возможно, такое заболевание, как синдром Хантингтона, скоро станет редкостью, поскольку люди, подверженные риску, решат не размножаться.

Некоторые из самых завзятых сторонников тестов на врожденные заболевания являются родителями, у которых был больной ребенок.

Это само по себе говорит кое-что о том, где лежит этический баланс.

Правда в некоторых местах преданность "праву на жизнь" такова, что благотворительные организации, которые просят средства на генетические исследования, никогда не упоминают идею аборта, но вместо этого сосредотачиваются на (часто безнадежных) поисках лекарства.

Генетика как негативная сила воплощает другую коварную тиранию; диктатуру нормы, принуждение рождать среднестатистического ребенка.

Соединенные Штаты видят потребность давать гормон роста детям, которые растут на несколько дюймов ниже, чем в среднем, и которые хотели бы, чтобы их когда-нибудь признали обычными.

Один из десяти британцев намеревался бы прервать беременность для плода, у которого обнаружена нехватка двух пальцев, и, как зеркальное отображение генетической дискриминации, большинство глухих людей утверждают, что они должны иметь право отдавать предпочтение рождению глухого ребенка, который может лучше вписаться в их семью.

Ахондроплазия, распространенная форма карликовости, возникает из-за доминантной мутации.

Она оказывает некоторое влияние на здоровье тех, кто несет ее ген, но большую часть времени они чувствуют себя хорошо, и многие из них определенно гордятся своей болезнью.

Почти все случаи возникают в результате новых мутаций, и такие дети рождаются у родителей, которые не имели ни малейшего представления о риске.

Ген был найден.

Любая беременность, в которой кажется, что ребенок растет медленно, контролируется.

Сначала то, что проблема роста была обусловлена только ахондроплазией, врачи рассматривали как полезное утешение для родителей.

Многие врачи были встревожены, обнаружив, что реакцией часто было требование прервать беременность.

Теперь некоторые центры не разглашают результаты - но кто имеет право скрывать правду?

Ахондроплазия является напоминанием о том, что гены затрагивают людей, так же как ДНК.

Этот урок преподавался неоднократно.

Первые попытки использовать новые знания натолкнулись на трудности, потому что игнорировали социальные реалии.

Поиск носителей гена серповидно-клеточности в американской черной общине тридцать лет назад вызвал большие обиды.

Хотя носители вполне здоровы, за исключением условий крайней нехватки кислорода (с которыми мало кто сталкивается), некоторые штаты сделали скрининг обязательным.

Носителей одной копии мутации подвергали дискриминации на работе и при страховании.

Хуже того, люди, которые не несли серповидно-клеточности, считали носителей менее здоровыми и менее счастливыми, чем это делали сами носители.

Носители подвергались дискриминации, когда вступали в брак, и эта программа напоминала евгенические попытки улучшить качество населения, а не здоровье людей.

Схема - хотя и задуманная с наилучшими намерениями - была образцом того, каким образом генетическая информация не должна использоваться.

Тем не менее, генетическая инквизиция никуда не делась.

Почему бы, в конце концов, не расширить тестирование на взрослое население, для его же блага или для блага общества, и не предоставить обществу решать, как справляться с трудностями, когда они возникают?

История дискриминации в отношении генетических неудачников неприглядна: но, в конце концов, это было давно.

Возможно, некоторые люди с большим риском сердечно-сосудистых заболеваний хотели бы узнать об этом, прежде чем будет нанесен реальный ущерб их здоровью, заблаговременно выявить свои дефекты, чтобы снизить риск или обратиться за ранним лечением?

Идея соблазнительная и широко обсуждаемая.

Реальность, увы, не всегда так проста, по нескольким причинам.

Насколько далеко может зайти тестирование, определяется в первую очередь распространенностью дефекта.

Любое рецессивное заболевание всегда предполагает гораздо больше носителей одной копии варианта, чем двух.

Если болезнь такого рода поражает одного ребенка из десяти тысяч, примерно один нормальный человек из пятидесяти несет ее ген - это означает, что у здоровых людей в сто раз больше копий, чем у тех, кто болен.

В результате, то, что в долгосрочной перспективе можно улучшить здоровье населения, не допуская, чтобы люди с наследственным заболеванием имели детей, просто неверно.

Почти все несут хотя бы один из различных генов рецессивных наследственных заболеваний.

Всеобщий скрининг предоставлял бы информацию, которая нежелательна и почти бесполезна.

Возьмем кистозный фиброз.

Один британский ребенок из двух с половиной тысяч рождается с этой болезнью, таким образом, около двух миллионов британцев несут одну копию, и в каждом десятом браке тот или иной из партнеров является носителем.

Любая программа скрининга выявила бы миллионы таких пар.

Если бы супружеские пары проверялись на все рецессивные заболевания, было бы обнаружено так много носителей, что трудно понять, что делать с этой информацией - и стоит ли ее собирать вообще.

Эта проблема усугубляется началом осознания того, что сам скрининг может быть гораздо сложнее, чем кто-либо мог надеяться.

Законы Менделя настолько просты, что карта генов, казалось бы, должна помочь легче обнаруживать людей, входящих в группу риска.

Общественность - и многие врачи - считают именно так, и требования настойчивы.

Кажется, что новая эра достоверной точности близка, но, по крайней мере, что касается генетического скрининга, реальность более неопределенна.

Существуют две основные трудности при таком применении простых правил для сложных проблем.

Во-первых, для большинства генетических заболеваний связанная с ними ДНК может быть повреждена несколькими способами.

Каждая группа людей - иногда каждая семья - может иметь свои собственные мутации в разных частях структур, в которых могут быть десятки тысяч оснований.

Тест для выявления ошибки в одной группе, следовательно, не может работать в других.

В результате, вместо всеобщего скрининга может понадобиться множество отдельных проверок.

Говорить, что этот конкретный тест, к примеру, на муковисцидоз, означает меньше, чем кажется.

Что более важно, многие врожденные болезни, хотя и возникают в семьях, вызываются несколькими или множеством генов, которые собираются вместе в каждом поколении в виде меняющихся комбинаций, эффекты которых трудно предсказать.

Для заболевания, вызываемого одним геном, такого как муковисцидоз, некоторые мутации произошли давно и распространились на миллионы людей.

Другие возникли недавно и обнаруживаются лишь у некоторых.

Как правило, чем старше мутация, тем шире она распространена и тем легче выработать полезный тест.

Что касается примерно сотни менделевских заболеваний, уже детально изученных, новости не слишком хорошие: большинство имеет множество различий, большинство отдельных мутаций встречаются редко, и - предположительно - большинство ошибок появились в течение последних двух тысяч лет и по-прежнему ограничены в своем распространении.

Все это означает, что установить, является ли кто-то носителем простой ошибки, без предварительного знания о задействованной мутации может быть нелегко.

По иронии судьбы, при алкаптонурии - первой обнаруженной врожденной ошибке, с ее простым типом наследования - почти все, кто несет это редкое заболевание, имеют одну и ту же уникальную мутацию.

Однако для более часто встречающейся болезни, кистозного фиброза, известно более тысячи различных мутаций.

Некоторые довольно распространенные.

Одна из них ответственна за семьдесят процентов случаев в Западной Европе.

Две тысячи миль к Востоку, это изменение обнаруживается лишь у небольшой доли пациентов.

Даже среди еврейского населения Соединенных Штатов оно вызывает только треть повреждений, а в некоторых группах населения (например, в Северной Африке) наибольший вред приносит совсем другая ошибка.

Одна болезнь, изменение в одном гене, имеет, как выяснилось, множество причин.

Жизнь еще тяжелее при многих заболеваниях, которые не следуют менделевским правилам.

Некоторые вызываются генами, оказывающими умеренное воздействие.

На одну из форм сердечно-сосудистых болезней сильно влияют изменения в гене, участвующем в передаче сигналов от нервов к мышцам, хотя здесь также задействованы некоторые другие сегменты ДНК со слабым эффектом.

Тысячи женщин умирают от рака молочной железы, и у некоторых за это ответственен один из двух генов, предрасполагающих к этому заболеванию.

Их несет одна из восьмисот женщин, и они представляют собой сотни различных изменений ДНК.

Удаление груди в некоторой степени помогает тем, кто являются носителями гена, но это решительный шаг, неприемлемый для многих (хотя небольшие дозы противораковых препаратов также могут помочь).

Все это, в сочетании с редкостью гена, тем фактом, что девятнадцать из двадцати пациенток с раком молочной железы не несут мутировавшие версии, но болезнь, по неизвестным причинам, проявляется, а также отсутствие какого-либо универсального теста означает, что скрининг населения не имеет смысла.

У евреев ашкенази некоторые поврежденные версии этого гена являются более распространенными, поскольку, по случайному стечению обстоятельств, большая часть их населения происходит от довольно небольшой группы основателей.

Один из пятидесяти ашкенази несет одну из трех четко выраженных мутаций, предрасполагающих к развитию рака молочной железы.

Скрининг всего населения, похоже, может окупиться, но и здесь реальность не так проста.

Поскольку многие женщины с этим заболеванием получают его по причинам, не связанным с этими двумя генами, и поскольку болезнь часто не проявляется до среднего возраста, дополнительное бремя риска, с которым сталкиваются носители гена, составляет примерно лишь один к двадцати.

Все это говорит о том, что многие генетики считают, что скрининг на наследственную предрасположенность к раку молочной железы не принесет пользы даже здесь.

Чтобы еще более затруднить жизнь несчастному врачу, производящему скрининг, похоже, одни и те же заболевания могут возникнуть в результате ошибки в самых разных генах, и довольно часто болезнь, имеющая простую генетическую причину у некоторых пациентов, может почти не иметь наследственной составляющей у других .

Многие болезни, когда-то казавшимися одной, были разделены.

"Лихорадка" рассматривалась как единое расстройство с одним лечением, и "рак" почти точно так же.

Это упрощенное представление изменилось задолго до генетики, но гены ускорили этот процесс.

Несмотря на сложность мутации, никто не сомневается, что, скажем, муковисцидоз является единым заболеванием.

Однако большинство наследственных болезней не связаны с простыми ошибками в одном или даже нескольких генах: наоборот, они (как сама лихорадка) являются симптомами комбинации множества нарушений в механизме тела.

В отдельных случаях может быть замешан единственный ген, но не прочие, или гены, оказывающие небольшой эффект, могут объединиться непредсказуемым образом.

Виновная ДНК может отличаться от популяции к популяции или от семьи к семье, и врожденная проблема может не проявляться, пока не будет выявлена в определенной ситуации.

В результате некоторые болезни, похоже, у некоторых пациентов связаны со средой, а у других вызываются генетическими причинами.

Такая сложность означает, что раскрыть страшных убийц, таких как болезни сердца или ожирение, будет нелегко.

Даже выполнив эту работу, не ясно, каким образом эта информация может сильно помочь при скрининге.

Возьмем, к примеру, сахарный диабет.

Сахарный диабет поражает одного из десяти человек.

Причина, утрата контроля за сахаром в крови, кажется простой.

Болезнь вызывает повреждение почек, слепоту, сердечные нарушения, разрушение нервов и смерть, и в США на лечение тратится $ 100 млрд в год.

Она сводится к двум вариантам.

Один возникает в результате недостаточности поджелудочной железы, которая вырабатывает инсулин.

Эта проблема довольно редка (проявляется у одного ребенка из тысячи), начинается в юношестве и может быть вылечена недостающим гормоном.

Другой, инсулин-зависимый сахарный диабет, распространен более широко, проявляется позже, и устойчив к лечению инсулином.

Шесть миллионов американцев страдают этой болезнью, не зная об этом, и она становится все более распространенной.

Эти две формы, по-видимому, родственные, связаны с разными наборами генов и преподносят медицине совершенно разные проблемы.

Более того, каждая болезнь сама по себе таит несколько заболеваний, на некоторые оказывает влияние наследственность, на некоторые нет.

Инсулин-зависимая форма, как когда-то думали, вызывалась вирусами, питанием или даже городской жизнью.

Ни одна из идей не подтвердилась.

На самом деле, здесь задействованы гены, при этом братья или сестры больных подвержены в двадцать раз большему риску, чем население в целом.

Юношеский диабет связан с системой распознавания на поверхности клеток.

Клетки с определенными комбинациями сигналов на клеточной поверхности сталкиваются с десятикратным увеличением риска.

Болезнь, похоже, является результатом атаки иммунной системы на свое собственное тело.

Один ген объясняет третью часть шансов заболеть.

По крайней мере двадцать других могут к ней предрасполагать, некоторые участвуют в механизме инсулина, а другие в работе несвязанных частей клетки.

Однояйцевые близнецы имеют только один шанс из трех, что заболеют оба, так что здесь участвует кое-что помимо ДНК (возможно, плохое питание их беременной матери).

Производство инсулина плавно варьирует от человека к человеку, с порогом, при котором наступает болезнь.

Уровень, на котором он установлен, находится под генетическим контролем и может быть изменен какими-то неизвестными внешними причинами.

Поскольку генетическая составляющая этой формы диабета у некоторых пациентов проста и достаточно сильна, ДНК-тест может быть использован для определения доли детей, подверженных риску, и чтобы начать лечение до того, как будет нанесен вред.

Тем не менее, большинство пациентов - с генами, оказывающими незначительное влияние, или те, кто подвергается неизвестному внешнему стрессу - не будут выявлены генетическим тестом.

Население тихоокеанского острова Науру обладает богатством, свалившимся на них благодаря добыче фосфатов.

Вместо рыбы и овощей они едят жиры и сахар.

Восемь из десяти взрослых науруанцев больны инсулиннезависимым диабетом, и продолжительность жизни на острове одна из самых коротких в мире.

Возможно, местные гены восприимчивости к сахару получили преимущество во времена, когда голод следовал за изобилием.

Как только изобилие стало нормой, они стали опасны.

Биологическое наследие Науру разделяют выходцы из Нового Света.

Многие мексикано-американцы страдают от "синдрома нового света", они толстые и испытывают трудности в контроле уровня сахара в крови.

Риск повышается с количеством индейских предков, что, на первый взгляд, является хорошим аргументом в пользу того, что главное значение имеют гены.

Но болезнь почти неизвестна среди американских индейцев, живущих в своих общинах.

Она поражает их, только если они меняют свое питание, двигаясь на север.

Среди американцев различия в заболеваемости "синдромом нового света" возникают и из-за природы, и из-за среды.

Этот второй тип диабета еще более сложен и менее поддается скринингу, чем детская форма.

Гены действительно играют роль, но они характеризуют популяции, а не отдельных людей.

У людей тихоокеанского происхождения или коренных американцев диабет передается по наследству, но ни один отдельный ген не объясняет более чем десятую часть предрасположенности любого человека.

Задействованы многие варианты, разбросанные по геному, с небольшими намеками на то, что они делают.

Некоторые из них играют в лучшем случае неоднозначную роль: поиски в Америке одиннадцати генов, предположительно встречающихся в населении Великобритании, выявили только два.

Наиболее заметным аспектом инсулиннезависимого сахарного диабета является влияние окружающей среды.

Виновато изменение питания.

Гены коренных американцев или жителей островов Тихого океана в меньшей степени способны справиться с большим количеством жира и крахмала, чем гены европейцев, и развивается болезнь.

ДНК является менее эффективным предсказателем, чем диета.

Изменения в привычках принесут пользу всему населению, независимо от того, есть ли определенный риск заболеть.

Что касается диабета, который, казалось, был одним заболеванием, он на самом деле является двумя, или несколькими, или множеством болезней, каждая из которых может потребовать различных методов лечения.

Некоторые виды лечения более успешны, некоторые менее, а некоторые подразумевают не лекарства, а изменения в привычках.

Некоторых больных можно определить до появления симптомов по действию генов, которые они несут, а других не выявит никакая программа скрининга.

У некоторых людей диабет будет развиваться независимо от их питания, а другие могут, несмотря на наследственную предрасположенность, избежать его, благодаря тому, как они живут.

Генетика болезней - как и генетика многого другого - охватывает меньшинство людей с одним геном, предрасполагающим к болезням, и большее число тех, кто, к сожалению, вытащил несколько малоценных генетических карт, которые могут выпасть во многих аспектах.

Вместе они увеличивают опасность, но от любой из них мало пользы для предсказаний.

Что касается приобретенных форм, можно сосредоточиться на выявлении лиц с высоким риском, но, в конце концов, гены мало важны: запрет чизбургеров сделал бы больше, чем может сделать вся медицина.

Таковы, пожалуй, многие (а возможно и большинство) болезней.

Предрасположенность будет трудно проверить.

Вариации в одном гене, кодирующем белок, важный для контроля уровня жиров в крови, влияют на вероятность сердечных заболеваний (хотя, конечно, питание также важно).

Это также оказывает большое влияние на вероятность возникновения предстарческого слабоумия, болезни Альцгеймера.

У людей с двумя копиями одной из форм этого гена болезнь обычно начинается в возрасте до семидесяти, на пятнадцать лет раньше, чем у тех, кто наследует две копии более благоприятной аллели.

Большинство пациентов не имеют явной предрасположенности вообще; многие люди с высоким риском умирают по другим причинам до появления симптомов, и футболистам, независимо от их генов, угрожает аналогичная болезнь, поскольку они бьют по мячу головой.

Болезни сердца столь же сложны.

Некоторые семьи наследуют тенденцию к высокому уровню холестерина в крови, но к такому результату могут привести двести различных комбинаций генов.

Риск заболевания зависит от того, насколько человек толстый (что само по себе может иметь генетическую составляющую), какое у него давление и инсулин крови, равно как и от генов, задействованных более непосредственно.

В результате такие семьи легче выявить простой проверкой холестерина крови, чем самыми сложными ДНК технологиями.

Все это означает, что изучению наследования распространенных заболеваний приносят вред результаты, которые нельзя воспроизвести повторно.

Многие утверждения, что определенные гены связаны с психическими заболеваниями, такими как шизофрения или депрессия, не были подтверждены дальнейшими исследованиями.

Несмотря на огромные (и дорогие) планы пробиться через генетические заросли, просканировав тысячи больных людей, чтобы выявить особенности их ДНК, шансы на успех в поиске задействованных генов малы.

В результате генетика будет играть меньшую роль в диагностике и лечении распространенных заболеваний, чем это часто утверждается.

Что она может сделать прежде всего - это показать, что то, что когда-то казалось одним заболеванием, от шизофрении до ожирения, на самом деле является множеством болезней, каждая из которых может потребовать отдельного лечения.

В результате планы скрининга всего населения для выявления людей, подверженных риску, остаются далекими.

Тем не менее, наука может принести для некоторых неприятные новости.

Многие наследственные заболевания нельзя вылечить, даже если они диагностированы, что сразу же поднимает вопрос, кто захочет проходить эти тесты.

Половина людей, родители которых страдают от хореи Хантингтона, могут ею заболеть.

Из-за задержки появления симптомов люди из группы риска однажды сталкиваются с неопределенностью относительно своей судьбы.

Первые признаки часто появляются после тридцати или сорока в виде общего беспокойства и депрессии, затем следуют непроизвольные движения, и все заканчивается параличем и смертью обычно в течение двадцати лет после постановки диагноза.

Поскольку симптомы могут не проявляться до среднего возраста, люди из группы риска остаются в двусмысленном положении.

В Великобритании лишь каждый десятый предпочитает пройти тест.

Для них сомнения лучше уверенности (даже если, для тех людей, чей тест оказался позитивным, страхи, что многие покончат жизнь самоубийством, не оправдались).

В противоположность этому, половина тех, кто рискует унаследовать рак молочной железы (где лекарства могут помочь, хотя их эффективность не доказана) принимают это предложение, и восемь десятых соглашаются на тест наследственного рака толстой кишки, который, по сути, может быть вылечен хирургическим путем.

Для тех, кому угрожают генетические заболевания, основным является вопрос, поддается ли их болезнь лечению.

Для болезни, с которой ничего нельзя поделать, большинство людей не видят смысла в тесте.

Все это дань здравому смыслу.

Некоторые решения менее рациональны.

Каждый десятый из тех, кому предоставляется ​​возможность проверить по почте, несет ли он одну копию гена кистозного фиброза, соглашается, и каждый четвертый - когда назначит врач, но шанс провериться немедленно используют почти все.

Все великие болезни-убийцы в развитых странах мира находятся под влиянием генов, и, по крайней мере в принципе, генетики могли бы сообщить многим людям вероятную дату их смерти задолго до того, как она случится.

Спрашивается, зачем кто-либо хотел бы об этом узнать?

Как выразился слепой провидец Тиресий в "Царе Эдипе": "Как страшно иметь мудрость, когда от нее нет никакой пользы тому, у кого она есть!"

Генетика - наука в целом - создает знание; мудрость, как этими знаниями пользоваться, требует гораздо большего, и она может прийти только вслед за долгим и болезненным опытом.

Тиресий сам был ослеплен за то, что раскрыл тайны богов.

Те гены все еще отчасти скрыты: и каждые двое из трех людей, которых они убьют, могут, до поры до времени, быть за это благодарны.

Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: перевод редактируется

Переведено на Нотабеноиде
http://notabenoid.org/book/41791/159322

Переводчики: cosinus, Irina73, KillKick